[기초간호임상실무] 1-2. 간호 기록과 간호 계획의 기록 돕기

 I. 간호 기록 하기

1) 기록의 목적

- 간호계획, 질 향상, 교육, 통계, 연구, 법적 증거, 의사소통

※ 의료 기록의 요건 

   - 정확/간단명료/판독가능/신속성/비밀보장이 되어야한다.

2) 기록지의 종류

- 간호기록지, 임상관찰기록지, 간호력 조사지 (처음 입원하는 환자에 대한 기록지)

3) 기록 방법

- 수기기록 : 밤번 근무자(Night 근무자)는 붉은 색 볼펜 사용/ 오류기록이면 붉은 색 볼펜으로 한줄 또는 두줄 긋고 error라고 쓴 다음 기록/기록은 미리 하지 않고 반드시 수행 후 기록한다. / 과거시제와 현재시제만 사용한다.

 

※ 의무 기록의 원칙

 - 사실성, 정확성, 완결성, 동시성, 형식성, 보안성, 적시성, 간결성, 적합성

- 컴퓨터를 이용한 전자기록 (EMR)

간호기록하기 - 이미지출처 : 픽사베이 -

 II.  간호 계획의 기록

1) 간호 지시의 작성

2) 간호 지시의 목적

3) 간호 지시의 구성 요소

 

※ 문제 중심 기록 - 환자가 현재 가지고 있는 요구와 문제에 따라서 기록하는 방법